Bestellung eines Medikaments

Name * Vorname Nachname Geburtsdatum * E-Mail-Adresse * Medikamente und Stärke der Medikamente * Wurde Ihre Krankenkassenkarte bereits im aktuellen Quartal eingelesen * Ja, eine Bearbeitung ist innerhalb eines Arbeitstages möglich Nein, eine Bearbeitung ist erst nachdem Einlesen möglich im Name E-Mail-Adresse Dauermedikamente * Ich habe diese Medikamente bereits im Gesundheitszentrum verschrieben bekommen. Absenden