Bestellung eines Medikaments

Name * Vorname Nachname Geburtsdatum * bereits Dauermedikamente aktuellen E-Mail-Adresse * Medikamente und Stärke der Medikamente * Wurde Ihre Krankenkassenkarte bereits im aktuellen Quartal eingelesen * Ja, eine Bearbeitung ist innerhalb eines Arbeitstages möglich Nein, eine Bearbeitung ist erst nachdem Einlesen möglich Dauermedikamente * Ich habe diese Medikamente bereits im Gesundheitszentrum verschrieben bekommen. Absenden